Klachtenformulier

Persoonlijke gegevens rondom klacht

Vul de velden in om uw klacht bij ons te registreren.

Voornaam *

Achternaam *

Collinummer *

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Stad *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Contactgegevens

*Indien dit verschilt van persoonlijke gegevens rondom klacht

Voornaam

Achternaam

Collinummer

Land

Postcode

Huisnummer

Straat

Stad

Telefoonnummer

E-mailadres

Persoonsgegevens van de wettelijke vertegenwoordiger

*Indien van toepassing

Voornaam

Achternaam

Collinummer

Land

Postcode

Huisnummer

Straat

Stad

Telefoonnummer

E-mailadres

Informatie rondom de klacht

Volledige referentie van de investering en/of overeenkomst waarop de klacht betrekking heeft (investeringsreferentienummer, naam van de projecteigenaar/bedrijf en/of crowdfundingproject, andere referenties van de relevante transacties... *

Beschrijving van het onderwerp van de klacht (gelieve duidelijk het onderwerp van de klacht te specificeren) *

Datum *

Beschrijving van schade, verlies of nadeel veroorzaakt

Overige opmerkingen of relevante informatie

Ondertekening

In (plaats) *

op (datum) *

Handtekening*

Bestanden ter ondersteuning van de klacht

Bestand selecterenGeen bestand gekozen

Max 5 bestanden, elk max 5MB